在宅支援室

業務内容 看護・医療相談業務実績

地域医療連携による継続的なケアを目指します

地域医療連携室に属し、主として地域医療連携室看護師山崎直美が担当します。地域保健医療福祉機関相互の機能分担と介護の連携を進め、在宅等における継続的なケアを在宅医との緊密にして、より良い医療の充足を図り、住民に真に安心できる医療を提供します。

業務内容

【業務内容】

(1)紹介先福祉機関情報の収集整理を行い、患者・家族、医師・看護師に対して医療福祉情報を提供し、退院後の紹介先の情報提供や、継続的ケアを行います。
(2)退院患者及び外来患者の地域医療・福祉機関への紹介をします。当院での医療が終了したと判断される患者に関して、患者・家族、担当医師・看護師に地域医療・福祉機関の情報提供を行い、各科別の地域医療・福祉機関への患者紹介状況の把握、紹介先の医療・福祉機関に対する患者・家族から評価情報の収集を行います。
(3)後方施設(介護福祉施設、老人保健施設や特別養護老人ホーム等)と連携し、地域医療機関の医師を対象とした各診療科による医療コンサルテーションの窓口となります。
(4)外来及び入院患者さまの医療・福祉相談を行います。
(5)開放型病床の登録医の利用につき、患者さまへの開放型病床の説明し、同意書をとらせていただきます。また、書類の管理、登録医の來院時の補助や、一般病床から開放型病床への移行のお手伝いをし、広域医師会(須磨区・垂水区・西区)との円滑な共同診療を図ります。

看護・医療相談業務実績

<医療連携業務>

病病連携では45人の転院の調整を行った。転院の目的別件数(グラフ1)

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<開放病床>
開放病床の利用は23件(n=21)で共同指導の件数は5件(n=4)の実績がある。今年度の結果で平成18年度4月より開放病床の登録が可能となった。患者の入院のご案内後、同意の確認を行い、同じく登録医への連絡及び書類の発送、退院時の連絡をおこなっている。
<亜急性病床>
在宅復帰支援担当者として、患者への亜急性期病床の説明を含めた看護計画への参加がある。今年度の利用者数は8.7名/日であった。
リハビリカンファレンスに参加して病棟看護師・理学療法士・医師とのチーム医療を実施している。介護保険の導入や特定疾患の手続きの説明、医師へ該当の有無の確認など行い患者の社会復帰を支援する。
<退院支援業務>
入院患者60名の退院調整を行った(グラフ3参照)。在宅療養の実施率は75%である。外来においてその他で含まれる中にホスピスへの入院相談が4件、支援の結果入院されたのは1名。ストーマ・創傷ケアの相談が入外合わせて7件だが、のべ処置回数は39回。看護師・医師・家族・ケアマネージャー等の参加カンファレンス(地域医療連携室看護師が関わった)件数はグラフ4・5参照。今年度は30件の参加だった。転院相談も含めて退院調整の件数は123件(n=123)、平均面談回数2回・最大5回・最小1回(n=1)。のべ243回の取り扱い件数になる、月平均が27件(1~2件/日)。

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<訪問看護連携・看護相談>
電話を含めて訪問看護師・ケアマネージャーとの連絡相談は134件(月平均17件)看護相談内容は病気の不安や療養生活について社会資源の説明福祉用具についてなど(グラフ6参照)。訪問看護師からの受診依頼で入院になったケースが4件、受診時は主治医への連絡と外来調整を行った。外来受診者の訪問看護指示書47件や診療情報提供書5件、再診予約なども行い在宅療養を支えている。月別相談件数(グラフ7)のべ取り扱い件数670件
<その他>
平成17年12月より地域医療連携室マニュアルを改訂しFAXでの依頼受付を始めた。これにより予定を立てて患者と関わることができ、業務整理がすすんでいる。医療相談は、現在医事との連携である。

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